早期混合療法顛覆傳統糖尿病治療，把握黃金期保護胰臟功能
對於許多剛被診斷出患有第二型糖尿病的患者而言，內心的衝擊與徬徨是難以避免的。常見的想法包括：「我還年輕，不想一輩子依賴藥物」或「只要我努力控制飲食、增加運動，血糖一定能控制好，應該可以避免用藥吧？」
這些想法背後，反映的是對藥物治療的恐懼，以及對改變生活習慣的期盼。作為一名內分泌及糖尿科專科醫生，我完全理解這種心情。然而，在超過二十年的臨床經驗中，我見過太多患者因為初期對藥物治療的猶豫，錯過了保護胰臟功能的黃金時期。雖然調整飲食和增加運動量是糖尿病治療的基石，但單靠這些方法，往往難以追上胰臟功能衰退的速度。
當血糖指數（特別是糖化血紅素HbA1c）持續超標，才無奈地開始服藥時，胰臟可能已經承受了相當程度的損害。這意味著未來可能需要更多、更強的藥物才能穩定血糖。今天，我想深入探討一種顛覆傳統觀念的糖尿病治療方法——「早期混合治療法」（Early Combination Therapy）。它為初確診的糖尿病患者，特別是年輕患者，提供了一個更有效保護胰臟、長遠穩定控糖的新選擇。
傳統糖尿病治療方法的局限
長期以來，醫學界對第二型糖尿病治療的主流策略是「循序治療法」（Sequential Treatment Strategy）。這種方法的邏輯很直接：
當患者的糖化血紅素（HbA1c）首次超過7%的警戒線時，醫生會先處方第一線藥物，通常是二甲雙胍（Metformin）。然後觀察一段時間，如果單靠二甲雙胍無法將血糖控制在理想範圍，才會考慮加入第二種藥物；若情況再惡化，便再加入第三種，如此類推。這種「見招拆招」的治療方式看似穩妥，但存在一個核心問題。正如我在臨床上經常提醒病人：「當我們發現控糖不合格，其實胰臟功能已經受損，最後所需使用的藥物反而更多。」
換句話說，循序治療法是一種「追落後」的策略。每一次「治療失敗」（即HbA1c再次超標），都代表著胰臟β細胞功能又衰退了一步。等到血糖失控的警號響起才加藥，雖然能暫時將血糖壓下，卻未能有效阻止胰臟功能持續下滑的趨勢。長遠來看，這種被動的治療方式，可能導致患者需要更早、更多種類的藥物，甚至要提早開始胰島素注射治療，治療過程也會變得越來越複雜。
什麼是早期混合療法？糖尿病治療的新思維
鑒於傳統方法的局限性日益明顯，醫學界開始反思：能否從一開始就採取更積極主動的策略，來保護患者寶貴的胰臟功能呢？「早期混合療法」正是基於這種新思維而誕生的糖尿病藥物治療策略。
它的核心概念非常清晰：在確診第二型糖尿病的初期，甚至是在使用第一線藥物二甲雙胍的同時，就結合使用另一種不同機轉的降糖藥物。第二型糖尿病的成因複雜，涉及胰島素阻抗、胰島素分泌不足等多重病理機制。單一藥物通常只能針對其中一個環節，而混合療法則是從一開始就「雙管齊下」，同時針對多個病理根源進行干預。例如，將促進胰島素分泌的藥物與改善胰島素阻抗的藥物結合使用。這種做法的目標，不再僅僅是「降低當前的血糖值」，而是追求更深遠的效益：
早期混合療法的核心效益
| 效益 | 說明 |
|---|---|
| 更強效的降糖效果 | 兩種藥物協同作用，更快速、更穩定地將血糖控制在理想水平 |
| 更持久的血糖控制 | 從不同途徑擊破高血糖，減緩胰臟 β 細胞耗損，延長治療「蜜月期」 |
| 保護胰臟功能 | 及早介入，減輕胰臟負擔，保存殘餘功能，對長期健康至關重要 |
這種從「被動應對」轉向「主動保護」的策略，徹底改變了糖尿病治療的傳統格局。
VERIFY研究：早期混合療法的實證依據
任何一種新的治療理念，都需要嚴謹的科學研究來驗證其成效與安全性。「早期混合療法」的理論基礎，在2019年於國際頂尖醫學期刊《刺針》（The Lancet）上發表的一項名為「VERIFY」的大型臨床研究中，得到了有力的證實。這項研究為全球的糖尿病治療方法帶來了突破性的啟示。
研究設計與對比
VERIFY研究招募了超過2000名新確診或患病不久的第二型糖尿病患者。研究人員將他們隨機分為兩組，進行為期五年的追蹤比較：
- 循序治療組（傳統組）：患者開始時只服用二甲雙胍。當他們的HbA1c連續兩次檢測都高於7%時，才加入第二種藥物——DPP-4抑制劑（Vildagliptin）。
- 早期混合治療組：患者從研究一開始，就同時服用二甲雙胍和DPP-4抑制劑這兩種藥物。
這個設計直接比較了兩種治療策略的優劣，旨在回答一個核心問題：從一開始就雙管齊下，效果是否真的比傳統的逐步升級更好？
主要研究結果：延緩治療失敗
研究結果令人振奮，並明確地顯示了早期混合療法的優勢。
- 第一次治療失敗時間：在傳統的循序治療組中，患者進入「第一次治療失敗」（即HbA1c首次持續高於7%）的中位時間是36.1個月（約3年）。然而，在早期混合治療組中，直到5年研究結束時，仍未達到治療失敗的中位時間點，研究人員推算出這個時間點可能長達61.9個月（超過5年）。這意味著，早期介入能將血糖失控的時間點顯著推遲。
- 第二次治療失敗風險：研究人員進一步觀察，當兩組患者都開始服用兩種藥物後，早期就開始混合治療的組別，其發生「第二次治療失敗」的風險，比傳統組降低了26%。這證明了早期介入的保護效果是具有持續性的。
保護胰臟功能的重要性
VERIFY研究更深入地分析了兩組患者胰臟β細胞功能的變化。結果發現，經過五年的治療：
- 早期混合治療組：其胰臟β細胞功能指標不降反升，顯示胰臟得到了有效的休養和保護。
- 循序治療組：其胰臟功能則呈現預期中的衰退趨勢。
這一點發現至關重要。它從根本上證實了早期混合療法不僅能控制血糖，更能「保本」——保護我們身體內生產胰島素的「工廠」。對於需要與糖尿病共存數十年的患者而言，保存越多的胰臟功能，就意味著未來治療的選擇越多，控制也越容易。
年輕糖尿病患者為何更應考慮早期混合療法
近年來，糖尿病有年輕化的趨勢，越來越多二、三十歲的年輕人被確診。對於這些「早發性第二型糖尿病」患者，他們的病情進展往往比年長患者更為迅速和兇猛。VERIFY研究特別針對這一群體進行分析，結果更突顯了早期混合療法的重要性。研究將患者分為年齡小於40歲的「早發性組」和年齡大於60歲的「晚發性組」進行比較。結果顯示：
- 在早發性組中：採用早期混合療法，可以將到達第二次治療失敗的時間大幅減少48%，效果幾乎是晚發性組的兩倍。
- 在晚發性組中：這個數字則是減少24%。
正如我常對年輕病人強調的：「這證明了早期混合治療法對年輕病患更加有效，同時亦證明了越年輕，糖尿問題就會惡化得越快。」年輕患者的胰臟功能衰退速度更快，因此更需要積極、前瞻性的治療策略來「截停」這個惡化趨勢。他們未來還有漫長的人生路要走，從一開始就採用最有效的方法保護胰臟，是對他們未來數十年健康最好的投資。
早期混合療法的安全性與其他益處
聽到要一開始就服用兩種藥物，很多患者的第一反應是擔心副作用會否加倍。這是一個非常合理的顧慮。幸運的是，VERIFY研究的數據給我們派了定心丸。研究顯示，早期混合治療組的整體副作用發生率，與單獨使用二甲雙胍的組別相比，並沒有顯著增加。
兩種藥物（二甲雙胍和DPP-4抑制劑）的組合，其安全性已得到長期驗證，耐受性普遍良好。此外，研究還觀察到一個令人鼓舞的趨勢：早期混合治療組的心血管疾病（如心臟病發作）發生率，似乎有減少的傾向。雖然這並非研究的主要目標，但它提示了及早並穩定地控制血糖，可能帶來額外的心血管保護效益。這也進一步加強了我們在臨床上推廣這種糖尿病藥物治療策略的信心。
國際指引的轉變與臨床實踐
基於VERIFY研究等一系列強而有力的證據，全球的糖尿病治療指引也作出了相應的更新。權威的美國糖尿病協會（ADA）及歐洲糖尿病研究學會（EASD）在2020年及之後的治療指引中，已經明確建議，對於部分新確診的第二型糖尿病患者，特別是血糖水平較高的人群，應考慮從一開始就使用早期混合療法。這標誌著全球糖尿病治療範式的一次重要轉變——從傳統的「等待失敗後升級」，轉向「早期介入以預防失敗」。在香港的臨床實踐中，我們也越來越多地與初確診的患者，尤其是年輕患者，討論並採納這一策略。我們的目標是為患者制定一個最能保障他們長遠健康的個人化治療方案。
總結：
把握治療黃金期
面對糖尿病，猶豫和拖延是最大的敵人。傳統的循序治療法，讓我們錯失了保護胰臟功能的寶貴時機。而早期混合療法，則為我們提供了一個全新的視角和有力的武器。
關鍵要點回顧：
- 傳統治療的局限：循序加藥的策略是被動的，往往在胰臟功能已受損後才介入。
- 早期混合療法的核心：在確診初期即採用兩種不同機轉的藥物，主動出擊，協同降糖並保護胰臟。
- VERIFY研究的實證：證實早期混合療法能顯著延緩治療失敗，並有效保存胰臟β細胞功能。
- 對年輕患者尤其重要：年輕患者病情惡化更快，早期積極治療的獲益更大。
- 安全且獲國際認可：研究證實其安全性良好，並已成為國際權威治療指引的建議選項。
糖尿病治療的旅程是一場馬拉松，而不是短跑。起跑時的策略，往往決定了我們能跑多遠、跑多久。如果您或您的家人是新確診的糖尿病患者，請不要再停留在「先試試戒口，不行再食藥」的舊思維中。主動與您的醫生探討，了解早期混合療法是否適合您，把握治療的黃金期，為自己未來的健康打下最堅實的基礎。
常⾒問題 (FAQ)
1. 剛確診糖尿病，是否一定要立即食藥？單靠飲食運動不行嗎？
飲食控制和規律運動是所有糖尿病治療的基石，絕對不能忽視。然而，第二型糖尿病是一種進展性疾病，胰臟功能會隨時間自然衰退。對於許多患者而言，尤其是在診斷時血糖水平已較高（如HbA1c > 7.5%）或較年輕的患者，單靠生活方式調整可能不足以阻止胰臟功能的快速損耗。早期藥物介入，特別是混合療法，可以幫助您的胰臟「減負」，保存其功能，長遠來看反而可能讓您未來需要的藥物更少、更簡單。
2. 一開始就用兩種藥，副作用會不會很大？
這是一個常見的憂慮。根據大型臨床研究（如VERIFY研究）的數據，早期混合使用二甲雙胍和DPP-4抑制劑等常用藥物，其總體的副作用發生率與單獨使用一種藥物相比，並沒有顯著增加。醫生在選擇藥物組合時，會充分考慮藥物的特性和您的個人身體狀況，以確保安全性和耐受性。當然，任何藥物都可能會有副作用，開始新治療時應與醫生保持溝通。
3. 早期混合療法適合所有糖尿病患者嗎？
早期混合療法尤其適合新確診、血糖水平偏高（例如HbA1c高於8.0%）、以及較年輕（如40歲以下）的第二型糖尿病患者。對於一些血糖僅輕微超標、年紀較大且沒有其他併發症的患者，醫生可能會先建議從單一藥物開始。最佳的治療方案是個人化的，需要根據您的年齡、病程、血糖水平、心血管風險、腎功能以及個人意願等多方面因素，與您的主診醫生共同決定。
作者簡介
張偉成醫⽣
內分泌及糖尿科專科醫⽣
香港中⽂⼤學內外全科醫學⼠ MBChB (CUHK)
英國皇家內科醫學院院⼠ MRCP (UK)
香港醫學專科學院院⼠（內科）FHKAM (Medicine)
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參考資料來源：
- Matthews, D. R., Paldánius, P. M., Proot, P., Chiang, Y., Stumvoll, M., Del Prato, S., & VERIFY study group. (2019). Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. The Lancet, 394(10208), 1519–1529.